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安阳市深化DRG付费改革医、保、患三方共赢

2023-11-22 医疗医学 ℃

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2019年，安阳市成为国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，这几年，安阳市迎难而上，强力推进医保支付方式改革，在破解住院难、看病贵等问题上取得了突破性进展，实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续，创造了医保支付方式的“安阳模式”。　　蹒跚上路筑牢基础 　　安阳市是豫北地区老工业基地。截至2021年12月底，基本医保参保434.25万人，其中职工医保59.93万人，居民医保374.32万人。市区职工医保41万人，其中在职25万人，退休16万人，职退比为1.5∶1，全省最低，负担重。　　2019年，为解决困局，安阳市克服经济基础弱、信息化水平低、医疗数据质量差的不利因素，逆势而行，主动申请成为国家试点城市，开启了DRG付费改革。　　“安阳医保部门与医疗机构同向而行，共同发力，坚持以病人为中心、坚持尊重服务临床、坚持紧密协商沟通、坚持政策动态调整、坚持监管方式创新，建立了有效的DRG付费改革工作机制。”市医保局相关负责人介绍。　　医保部门与医疗机构建立了评价与争议处理机制，规范了问题处理流程，制定了第三方评审裁定管理办法。针对特病单议病例和DRG付费中出现的争议诊疗行为，及时受理医疗机构提出的争议问题，通过数据分析研判、集体讨论、协商谈判，消除争议，达成共识，使争议问题得到妥善解决。　　因地制宜完善政策 　　面对改革中出现的新问题，市医保局坚持问题导向，结合地方实际，因地制宜设计制度、调整政策，解决了支付改革技术难题。　　为构建完备的政策体系，市医保局制定DRG付费实施办法、DRG付费业务经办规程、DRG付费病案质量考核办法、DRG付费考核方案、细化DRG付费相关政策方案等配套文件和管理办法。试点医疗机构也制定了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的各项政策制度，如市人民医院制订了DRG付费下临床路径管理方案、成本管理方案和绩效考核方案，安阳地区医院专门制定了DRG付费管理办法，市医院制定了病案质控管理有关规定，安钢总医院制订了DRG付费实施方案等。　　不仅要制度设计贴合实际，还要合理分配化解难题。安阳市实施医保基金预算、结余共享的办法，住院基金实行区域总额预算，不再细分到每家医疗机构，区域内医疗机构形成博弈关系，推动医疗机构提高要素使用效率。针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高、新技术应用和治疗不同院内转科等特殊病例，经专家评议、协商谈判，确定单议病例结算费用，鼓励新技术应用及收治重患病人，方便病人院内转科治疗。同时，市医保局建立结算“结余分享、超支分担”机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适当补偿，具体比例由医保部门与医疗机构根据基金运行情况共同测算确定，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本，防止医疗服务不足和推诿较重患者。　　“我们通过扩展医保结算清单、集采与DRG联动、医共体与DRG协同等办法，同向发力，探索更优化的改革方案。”市医保局负责人介绍。　　医保难题得到解决 　　三年的DRG实际付费，实现了医、保、患三方共赢，达到了群众得实惠、医院能发展、基金可持续的目标。　　解决了住院难问题。如今，试点医疗机构摆脱了总额控制的制约，医保根据收治病人的数量及难易程度按DRG付费，有效解决了参保职工住院难的问题，医疗机构也得到长足发展。2021年，安阳市DRG付费总体结算率100.4%，29家试点医院中12家结算率超过100%，最高为109.7%。据了解，市人民医院2021年度住院次均费用下降1500元，医疗收入减少1亿元，但通过结构调整，药占比下降，医疗服务收入占比上升，增加可支配收入4103万元。　　缓解了看病贵问题。2021年，安阳市成为河南省公立医疗机构总额唯一实现下降的地级市，市区14家试点医疗机构次均住院费用为10468元，较改革前2018年的11080元下降5.52%，实现了三年次均费用零增长；单位权重实际医疗费用从2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，参保患者个人负担率下降了2%。安阳市医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制，看病贵的问题得到了有效缓解。以冠脉支架为例，2021年市区7家医疗机构使用冠脉支架3362人次6198个，次均住院费用27814元，较2020年45988元下降18174元，仅此一个病组就让医疗费用减少6100万元。　　守住了救命钱。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，一定要管好用好。安阳市坚持适应DRG付费改革多种形式基金监管，取得了明显效果。通过创新监管方式，聘请第三方机构监管，成立医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励机制，按检查出的违规金额进行比例激励付费，确保了医保基金安全合理使用。据统计，三年来，安阳市共追回医保基金9473万元。另外，安阳市扩大监控范围，开展智能审核，形成医疗违规行为监控—惩罚—整改的长效机制。2020年、2021年，安阳医保统筹基金共结余近10亿元，基金运行持续稳定，守住了人民群众的救命钱。　　安阳市通过三年的DRG付费改革，真正实现了患者得实惠、能发展、基金可持续。2021年12月，安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范点，成为医保系统工作交流的“打卡地”，被誉为“安阳模式”。（中共安阳市委宣传部供稿通讯员许美美惠海良）

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