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优先对症合理使用新型抗生素，助力解决临床细

2023-11-19 医疗医学 ℃

　　美国医疗保险和公共医疗补助服务中心（CMS）公布的2020年度住院病人预支付系统（IPPS）的实施方案已过去两年，对院内抗生素用药报销制度做出的重大改变，尤其是对新批准的抗生素以及抗耐药复方抗生素给予的特别支持，给临床抗生素规范合理使用带来诸多助益。鼓励药企加大抗耐药菌新药研发投入和临床医生优选使用新型抗生素，或不失为解决日益严重的细菌耐药，确保病人尽快治愈，有效下降治疗费用的有效途径。　　当前，国内同样面临耐药菌感染的问题，缺乏抗耐药菌新药亦是有目共睹。由于传统概念，临床对新型抗耐药抗生素和复方抗耐药抗生素使用的积极性较低，仍在长期使用老抗生素，其中也不乏耐药率较高的高价老抗生素。在此背景下，国内药企对新型抗生素研发的积极性正持续下降。业界普遍认为，在严格遵循抗菌药分级管理的制度下，灵活选择新型抗菌药是新时期解决细菌耐药的破题之举。　　创新方案及时纠正传统错误用药理念 　　美国IPPS方案提出优先使用新型抗生素来有效降低耐药菌的产生，并及时弥补了之前政策的不足，对于抗生素新药报销的支持力度明显加大，尤其是那些获得QIDP认证的新型抗生素，并于2019年10月1日起先行实施。新版方案不再要求QIDP类抗生素满足“重大临床优势”即可享受NTAP补贴，并将补贴金额从之前的50%提高到75%。　　随着美国“重大临床优势”要求的取消，获得QIDP认证的新型抗耐药菌的抗生素品种即可进入美国NTAP，其医保数量的增加和报销金额的提高让各大逐步重视新型抗生素在日常治疗中的合理使用，真正使得社会和患者及时得到新药带来的更多益处，并推动各大商业保险公司（或医保）制定对此类抗生素更为有利的赔付政策。　　除此之外，为解决NTAP补贴政策只有三年时限的短板，美国新版医保IPPS体系还为多种类型的耐药菌感染设置了新的诊断代码（ICD-10），即患者医疗费用账单只要包含其中一个诊断代码，即可归属至严重的“并发症类”（complication or comorbidity，CC）级别，从而获得额外赔付金。由于这类更新的诊断代码长期有效，可以逐步提高临床医生合理选用新型抗生素的积极性，从而科学有效控制耐药菌感染，很好降低耐药发生率。　　美国最新的报销理念颠覆了抗生素传统错误的保守治疗概念，过去临床都是先使用价格便宜、疗效差、副作用多、抗耐药性弱以及耐药率相对高的老抗生素，当这些口抗生素效果不佳使得疾病恶化或治疗效果不佳后，才会使用抗耐药菌强但价格高的新型抗生素或复方抗耐药抗生素。事实上，该做法不仅会耽误或延误病情，错过有效治疗时间窗，危及病人生命安全，还间接培育了许多耐药菌，增加了患者治愈时间和治疗费用。因此，尽早优先对症合理使用新型抗生素或复方抗耐药抗生素，降低耐药菌的耐药性，或才是抗菌药规范管理和合理使用的最佳实践。　　美国根据近代临床耐药菌的实际产生发展情况，提出优先使用新型抗生素以及复方抗耐药抗生素来有效降低耐药菌产生的优势在于：① 在有效时间窗内较快治愈细菌感染；② 减少因耽误有效治疗时间给病人带来生命威胁的风险；③ 相对副作用小和少，后遗症少；④ 相对治愈时间短，整体综合治愈药费和其它费用低，有效下降医保费用；⑤ 从源头上有效地减少并降低了耐药菌的产生和传播的可能性。在业内看来，该创新做法能够有效抑制和解决细菌耐药率上升的临床问题，值得在国内推广使用。　　新型抗菌药筑牢我国抗耐药防线 　　我国抗感染药物品种丰富，种类众多，市场规模一度超过2000亿元。全身抗细菌药在医院市场中占整个全身用抗感染药物的80%以上，其中美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦常年占据中国抗菌药市场前三位置。不过，在限输限抗、集采、疫情轮番施压下，中国公立医疗机构终端昔日TOP1大类全身用抗感染药物的市场规模在2020年迎来首跌，销售额跌破2000亿元。　　在市场萎缩、使用受限等各种繁杂因素作用下，国内药企对新型抗生素以及抗耐药复方抗生素的研发积极性正在持续下降。抗生素耐药性是一个科学问题，抗耐药性感染治疗正在迅速成为临床常态和共识，多重耐药细菌大量出现将严重威胁人类。面对愈发严峻的耐药形势下，任何一个国家都应该将自主研发生产抗耐药抗生素提上日程。　　根据美国2020年实施 IPPS 新抗生素使用方案，美国鼓励临床医生首先使用新的抗生素以及复方抗耐药抗生素进行对症治疗，如此便可以在有效时间窗内治疗，更有效保护生命，缩短治疗时间，节约治疗成本，有效防止耐药菌的产生，该创新举措值得国内借鉴。而针对头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林钠、阿莫西林钠、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等在临床上已有较高耐药性的抗生素，需要进一步被限制使用。　　在业内看来，任何药物使用时间越长，使用量越大，都会不同程度地产生耐药性或耐受性。因此需要研究者不断地开发新的药物，对已经长期和大量使用的抗生素，要严格按照科学指导进行不同周期的更换更替使用。在临床上，抗感染治疗不能只盯着一个或两个抗生素长期大量使用，这是科学常识。呼吁监管部门和专家学者，应根据医学科学来有效限制高耐药率抗生素的滥用，通过周期性调整用药和减少使用频率来降低细菌耐药性。与此同时，应不忘责任与初心，研究者应不忘科学家的严谨和良心，共同努力推动抗生素耐药性的有效降低，积极为群众健康服务，防范国家公共卫生感染防疫风险。

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