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医保迎来重磅政策，最严监管时代要来了！

2023-11-19 医疗医学 ℃

　　9月6日，国家医保局公布《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》（下称“暂行办法”），向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为2021年10月6日。　　暂行办法共六章46条，不仅从整体上明确了医疗保障稽核工作的的基本思路和原则，各级医保经办机构在稽核工作中的职责和分工，而且对稽核职责、稽核类型及方式、稽核实施、结果处理及运用等稽核工作中的具体环节作了详细规定。　　据暂行办法，医疗保障稽核指医保经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售等定点医药机构履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。　　自国家医保局挂牌以来，无论是雷霆之力整治欺诈医保基金行为，还是在完善相关法律法规体系等方面，推进速度快且力度大，随着暂行办法的公布，加上早前发布的《医疗保障法（征求意见稿）》以及两定机构管理暂行办法等监管政策，可以说，医保监管网逐渐组建完成，定点医药机构将迎来最严监管时代。　　01县级以上医保经办机构实施　　暂行办法第四条提到，医疗保障稽核工作由县级以上医疗保障经办机构具体实施。省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。　　02配备专业稽核人员　　在稽核工作人员方面，暂行办法第六条指出，经办机构应当加强医疗保障稽核能力建设，配备工作人员，根据工作需要聘请相关机构和专业人员协助开展检查；有条件的省、市、县医疗保障部门可以设立独立的医疗保障稽核机构，承担医疗保障稽核工作。　　这可以看作是专业化管理队伍建设的信号，这与国家药监局建立专业检查员的做法是一致的，这样既保证了稽核工作的专业公正，又能保证稽核工作的系统化。国家药监局数据显示，截至2020年底，具有GMP检查员资格的人数为842人，具有药品GSP检查员资格的人数为11925人，具有GMP检查员资格的人数为3639人，有效地保障了药械监管工作的开展。　　从暂行办法中明确，医疗保障稽核人员应具备以下条件：取得开展医疗保障稽核工作的相关证件；熟悉医疗保障业务及相关法律、法规和政策，具备开展稽核工作的相应能力；坚持原则，作风正派，公正廉洁。　　03稽核内容涉及进销存数据　　暂行办法提到，实施医疗保障稽核的内容分为六大方面，其中包括定点机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况。　　此外还有，定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等。　　暂行办法还提到，稽核工作还包括定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况。　　04稽核类型包括日常稽核、专项稽核、重点稽核　　医疗保障稽核类型主要包括：日常稽核、专项稽核、重点稽核三种。稽核方式有网络方式、实地方式、书面方式、问询方式等。　　其中，实地稽核是指采用实地稽核方式对定点医药机构、相关单位及人员实施稽核时，经办机构通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。对个人，可以采取生物识别等智能设备采集稽核信息或证据。　　稽核人员现场查阅、复制被稽核对象医疗保障基金结算相关资料（财务账目、人员支出、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等）时，被稽核对象应当予以配合，并如实提供相关资料和信息。　　定点医药机构不具备现场查阅、复制电子及纸质病历等工作条件的，稽核人员可以调审相关资料，并填写医疗保障稽核调审单，经双方清点、核对后，由稽核人员和被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的人）在医疗保障稽核调审单上签名或盖章。　　05处罚：最高可追究刑事责任　　暂行办法提出，经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：　　（一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；　　（二）暂停或不予拨付费用；　　（三）不予支付或追回已支付的医保费用；　　（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；　　（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；　　（六）中止或解除医保协议。　　涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。　　值得注意的是，《医疗保障法（征求意见稿）》中提到，“在违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

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